Service dentaire

Certains actes de médecine dentaire prothétique nécessitent une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale. Ces actes, indiqués par le sigle ACM (autorisation du contrôle médical de la sécurité sociale requise), peuvent également impliquer des dépassements tarifaires et sont marqués par le sigle DSD (dépassement sur devis).

Pour bénéficier d'une prise en charge de ces actes, il est nécessaire de présenter un devis préalable établi par le dentiste. Ce devis doit être soumis à la CMFEP qui le transmettra au Contrôle médical de la sécurité sociale pour approbation. Une fois l'avis du Contrôle médical obtenu, la CMFEP renverra, le cas échéant, un accord sur le devis, indiquant le montant qui sera remboursé.

Dans le cas des actes de médecine dentaire prothétique marqués par le sigle DSD, qui permettent des dépassements tarifaires sur devis, le dentiste est autorisé à fixer librement et de manière raisonnée le tarif de ces actes au-delà du tarif maximum remboursé par l'assurance maladie, tel que défini par la nomenclature. Cependant, le dentiste est tenu d'informer préalablement l'assuré de ce dépassement tarifaire officiel au moyen d'un devis détaillé.

L'article 40 de la CNS prévoit que les prothèses dentaires provisoires (DA14, DB13, DB17) ne sont prises en charge que si elles sont déclarées indispensables du point de vue fonctionnel par le Contrôle médical et si le coefficient masticatoire est inférieur à cinquante pour cent.

Délais de renouvellement :

• les prothèses conjointes (DB21 - DB51) ne peuvent être renouvelées que tous les douze ans.
• les prothèses adjointes (DA11 - DA45) ne peuvent être renouvelées que tous les cinq ans.

Cependant, le Contrôle médical de la sécurité sociale peut exceptionnellement réduire ces délais de renouvellement dans les situations suivantes :

• en cas de fracture osseuse maxillo-faciale.
• en présence d'une néoplasie affectant la région maxillo-buccale.
• lorsqu'un traitement aux biphosphonates à très haute dose est effectué.
• pour les traitements prothétiques dentaires avant l'âge de 17 ans révolus.

Documents à envoyer :

• pour une couronne sur dent : devis avec radiographie
• pour une couronne sur implant : devis avec radiographie implants qui date min. 8 semaines après la pose de l’implant
• pour une gouttière (DS6/DS5) : devis avec diagnostique ou radiographie

Uniquement les implants des codes du chapitre 4 (DB95-DB98) de la nomenclature de la CNS peuvent être pris en charge si les conditions cumulatives suivantes sont remplies:

- en cas de présence d'un certificat médical attestant l'indication d'une des deux maladies rares énumérées ci-après : oligodontie (agénésie d'au moins 6 dents permanentes par arcade, non compris les dents de sagesse) ou anodontie (absence de toutes les dents) ;

- dès l'âge de 18 ans, ou après la croissance, par des implants maxillaires et mandibulaires si indications ;

- avec, au maximum, huit implants par arcade.

La prise en charge du traitement orthodontique est conditionnée par son début avant l'âge de 17 ans. Le délai et la limite d'âge sont évalués à la date de pose de l'appareil orthodontique.

Par conséquent, la Caisse nationale de santé ou la caisse du secteur public compétente ne couvrent pas les frais liés au traitement orthodontique chez les adultes.

Chaque position de la nomenclature des actes médico-dentaires concernant l'orthodontie (DT10 - DT62) est remboursée une seule fois, à l'exception de la position DT10. La position DT10 peut être remboursée jusqu'à trois fois au maximum sur une période de cinq ans, avec un délai minimum de 365 jours entre chaque remboursement.

Le traitement orthodontique, à l'exception des positions DT10 et DT11, est pris en charge uniquement s'il est réalisé avec une autorisation préalable et sous la surveillance du Contrôle médical. Les autorisations du Contrôle médical de la sécurité sociale pour les actes médico-dentaires liés à l'orthodontie sont valides uniquement si le traitement autorisé est entamé dans les douze mois suivant la date d'autorisation du Contrôle médical.

Cependant, ce délai ne s'applique pas aux autorisations concernant les positions DT36 ou DT46, qui font référence aux traitements orthodontiques par appareil fixe pour les fentes labiales ou labio-maxillaires, et qui sont entamés avant l'âge de 17 ans. Ces traitements sont couverts par un forfait annuel et la période annuelle est prise en compte pour leur réalisation, sans tenir compte du délai de douze mois.

Documents à envoyer

• première demande (DT21/DT22/DT23/DT31/DT41) : devis avec moulage (digital)
• prolongation (DT34/DT35/DT44/DT45) : devis avec téléradiographie de profil préalable au traitement