Zahnärztlicher Dienst

Einige prothetische zahnärztliche Eingriffe erfordern im Voraus eine Genehmigung der Medizinischen Kontrollstelle der Sozialversicherung. Diese Eingriffe, die mit dem Kürzel ACM (erforderliche Genehmigung der Medizinischen Kontrollstelle der Sozialversicherung) gekennzeichnet sind, können auch Tarifüberschreitungen beinhalten und sind mit dem Kürzel DSD (Überschreitung auf Kostenvoranschlag) markiert.

Um diese Eingriffe erstattet zu bekommen, muss ein im Voraus erstellter Kostenvoranschlag vom Zahnarzt vorgelegt werden. Dieser Kostenvoranschlag muss bei der CMFEP eingereicht werden, die ihn an die Medizinische Kontrollstelle der Sozialversicherung zur Genehmigung weiterleitet. Sobald die Genehmigung der Medizinischen Kontrollstelle vorliegt, wird die CMFEP gegebenenfalls eine Zustimmung zum Kostenvoranschlag erteilen, in der der zu erstattende Betrag angegeben ist.

Im Falle von prothetischen zahnärztlichen Eingriffen, die mit dem Kürzel DSD gekennzeichnet sind und Tarifüberschreitungen auf Kostenvoranschlag ermöglichen, ist der Zahnarzt berechtigt, den Preis für diese Eingriffe frei und vernünftig über den von der Krankenversicherung erstatteten Höchstsatz festzulegen, wie in der Nomenklatur definiert. Der Zahnarzt ist jedoch verpflichtet, den Versicherten im Voraus über diese offizielle Tarifüberschreitung durch einen detaillierten Kostenvoranschlag zu informieren.

Artikel 40 der CNS sieht vor, dass provisorische Zahnprothesen (DA14, DB13, DB17) nur dann übernommen werden, wenn sie vom Zahnärztlichen Kontrolldienst der Sozialversicherung für funktionell unerlässlich erklärt werden und der Kaukoeffizient unter fünfzig Prozent liegt.

Erneuerungsfristen:

• gemeinsame Prothesen (DB21 - DB51) können nur alle zwölf Jahre erneuert werden
• Teilprothesen (DA11 - DA45) können nur alle fünf Jahre erneuert werden

Die Medizinische Kontrollstelle der Sozialversicherung kann diese Erneuerungsfristen jedoch in folgenden Situationen ausnahmsweise verkürzen:

• bei Kiefer-Gesichts-Knochenbrüchen
• bei Vorhandensein einer Neoplasie im Mund-Kiefer-Gebiet
• wenn eine Behandlung mit hochdosierten Bisphosphonaten durchgeführt wird
• für prothetische zahnärztliche Behandlungen vor dem vollendeten 17. Lebensjahr

Einzureichende Dokumente:

• für eine Krone auf einem Zahn: Kostenvoranschlag mit Röntgenaufnahme
• für eine Krone auf einem Implantat: Kostenvoranschlag mit Röntgenaufnahme des Implantats, das mindestens 8 Wochen nach der Implantation datiert ist
• für eine Schiene (DS6/DS5): Kostenvoranschlag mit Diagnose oder Röntgenaufnahme

Nur Implantate aus dem Kapitel 4 der CNS-Nomenklatur (DB95-DB98) können übernommen werden, wenn die folgenden kumulativen Bedingungen erfüllt sind:

• bei Vorliegen eines ärztlichen Attests, das die Indikation für eine der beiden folgenden seltenen Krankheiten bescheinigt: Oligodontie (Agenesie von mindestens 6 bleibenden Zähnen pro Zahnbogen, Weisheitszähne nicht eingeschlossen) oder Anodontie (Fehlen aller Zähne)
• ab dem Alter von 18 Jahren oder nach dem Wachstum durch Implantate im Ober- und Unterkiefer, wenn indiziert
• mit maximal acht Implantaten pro Zahnbogen

Die Kostenerstattung für eine kieferorthopädische Behandlung ist an den Beginn vor dem 17. Lebensjahr gebunden. Die Frist und das Alterslimit werden zum Zeitpunkt der Anbringung der kieferorthopädischen Apparatur bewertet.

Daher werden die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen von der Nationalen Krankenversicherung oder der zuständigen öffentlichen Krankenkasse nicht übernommen.

Jede Position in der Nomenklatur der zahnärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit Kieferorthopädie (DT10 - DT62) wird nur einmal erstattet, mit Ausnahme der Position DT10. Die Position DT10 kann maximal drei Mal innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erstattet werden, wobei zwischen jeder Erstattung eine Mindestfrist von 365 Tagen liegt.

Die kieferorthopädische Behandlung, mit Ausnahme der Positionen DT10 und DT11, wird nur übernommen, wenn sie zuvor genehmigt wurde und unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wird. Genehmigungen des ärztlichen Dienstes der Sozialversicherung für zahnärztliche Leistungen im Zusammenhang mit Kieferorthopädie gelten nur, wenn die genehmigte Behandlung innerhalb von zwölf Monaten nach dem Genehmigungsdatum des ärztlichen Dienstes begonnen wird.

Diese Frist gilt jedoch nicht für Genehmigungen in Bezug auf die Positionen DT36 oder DT46, die sich auf kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Apparaturen für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beziehen und vor dem 17. Lebensjahr begonnen werden. Diese Behandlungen werden pauschal pro Jahr erstattet, und das jährliche Zeitfenster wird für ihre Durchführung berücksichtigt, ohne Berücksichtigung der zwölfmonatigen Frist.

Einzureichende Unterlagen:

• Erstantrag (DT21/DT22/DT23/DT31/DT41): Kostenvoranschlag mit digitaler Abformung
• Verlängerung (DT34/DT35/DT44/DT45): Kostenvoranschlag mit vorherigem seitlichem Röntgenprofil vor der Behandlung